Klinische evaluatie onder de MDR

Klinische evaluatie onder de MDR is het gedocumenteerde proces waarmee een fabrikant aantoont dat een medisch hulpmiddel veilig presteert, voldoet aan de algemene veiligheids- en prestatie-eisen en een aanvaardbare baten-risicoverhouding heeft. Het is daarmee veel meer dan alleen een verplicht rapport voor het dossier: het vormt de inhoudelijke onderbouwing van het beoogd gebruik, de claims en de klinische prestaties van het hulpmiddel.

Die evaluatie is bovendien geen eenmalige exercitie vlak voor CE-markering. Zij begint al in de ontwerp- of ontwikkelfase, stuurt de evidence-strategie en moet gedurende de volledige levenscyclus actueel blijven. Een nieuw klinisch onderzoek is daarbij niet automatisch vereist. Welke klinische onderbouwing nodig is, hangt af van onder meer de risicoklasse, de nieuwheid van het hulpmiddel, de aard van de claims, de beschikbaarheid en kwaliteit van klinische data, een eventuele gelijkwaardigheidsroute en de uitkomsten uit post-market surveillance.

Waarom klinisch bewijs de basis is voor conformiteit

Onder de MDR is klinische evaluatie de route waarmee u de veiligheid, klinische prestaties en baten-risicoverhouding van een medisch hulpmiddel met klinische data onderbouwt. Zonder die onderbouwing blijft onduidelijk of het hulpmiddel in de praktijk daadwerkelijk doet wat de fabrikant belooft, en of de risico’s aanvaardbaar zijn in verhouding tot het verwachte klinische nut.

De kern is niet alleen dát er bewijs ligt, maar ook waarom juist dit bewijs voldoende is. De fabrikant moet verantwoorden hoeveel klinische data nodig zijn en welk type data passend is bij het risico, de mate van innovatie, de claims en het beoogd gebruik. Een hulpmiddel met een beperkte, goed bekende toepassing vraagt een andere diepgang dan een nieuw of hoog-risico hulpmiddel met een directe impact op patiëntuitkomsten.

Daarmee is klinische evaluatie rechtstreeks verbonden met conformiteitsbeoordeling en CE-markering. Als de klinische case niet overtuigend is, is de aantoonbare naleving van de MDR niet compleet. Die beoordeling moet altijd aansluiten op een scherp gedefinieerd beoogd doel: voor welke patiëntengroep, door welke gebruikers, in welke gebruiksomgeving en voor welke indicaties het hulpmiddel bedoeld is. Precies daarop moet de klinische onderbouwing betrekking hebben.

Zo pakt u de klinische evaluatie methodisch aan

Een klinische evaluatie is het sterkst wanneer zij vanaf het begin systematisch is opgezet. In de praktijk helpt de volgende volgorde:

• Baken het beoogd doel scherp af, inclusief patiëntengroep, gebruikers, indicaties, contra-indicaties, gebruiksomgeving en alle productclaims.
• Bepaal de stand van de techniek en plaats het hulpmiddel naast relevante alternatieve behandelopties, standaardzorg of bestaande oplossingen.
• Verzamel klinische data en beoordeel die niet alleen op beschikbaarheid, maar ook op kwaliteit, relevantie, consistentie en mogelijke vertekening.
• Trek een onderbouwde conclusie: is het bewijs toereikend, of zijn er nog lacunes die extra data, PMCF of aanvullend klinisch onderzoek vereisen?

Welke klinische data u kunt gebruiken

Niet iedere databron is automatisch bruikbaar. De waarde van klinische data hangt af van de aansluiting op het beoogd gebruik, de patiëntpopulatie, de claims en de kenmerken van het hulpmiddel.

Wanneer een klinisch onderzoek nodig is - en wanneer niet

Onder de MDR geldt als hoofdregel dat implantaten en klasse III-hulpmiddelen in beginsel klinisch onderzoek vereisen als onderdeel van de klinische onderbouwing. De gedachte daarachter is logisch: hoe groter het risico en hoe directer de impact op de patiënt, hoe sterker de fabrikant moet aantonen dat het hulpmiddel in de praktijk veilig is en presteert zoals bedoeld.

Dat betekent niet dat voor elk hulpmiddel automatisch een volledig nieuw klinisch onderzoek moet worden opgezet. Voor implanteerbare hulpmiddelen en klasse III-hulpmiddelen zijn uitzonderingen beperkt tot de specifiek in artikel 61(4) - (6) MDR genoemde gevallen, met voorwaarden zoals een modificatie van een eigen al op de markt gebracht hulpmiddel, door de notified body onderschreven gelijkwaardigheid, voldoende klinische data, een passend PMCF-plan en in bepaalde gevallen contractueel gegarandeerde volledige toegang tot technische documentatie. Juist de gelijkwaardigheidsroute is onder de MDR strenger geworden. Het is niet genoeg om te wijzen op oppervlakkige overeenkomst in werking of ontwerp; de vergelijkbaarheid moet overtuigend en verifieerbaar zijn, en de bewijslast blijft volledig bij de fabrikant liggen.

Omgekeerd geldt ook dat een beperkte literatuurbasis, tegenstrijdige resultaten, nieuwe claims of een wijziging in doelgroep of gebruiksomgeving juist reden kunnen zijn om aanvullend klinisch onderzoek te doen. Als de bestaande data onvoldoende zekerheid geven over veiligheid, klinische prestaties of baten-risico, dan is extra bewijs nodig om het dossier houdbaar te maken.

Ook na marktintroductie blijft PMCF relevant. PMCF is een continu proces binnen PMS en moet volgens een gedocumenteerd PMCF-plan worden uitgevoerd, tenzij de fabrikant gemotiveerd kan aantonen dat PMCF niet van toepassing is. PMCF kan bestaan uit onder meer literatuurmonitoring, gebruikersfeedback, registers en, waar passend, PMCF-onderzoek. Een PMCF-onderzoek met aanvullende procedures die invasief of belastend zijn, moet ten minste 30 dagen vóór de start bij de betrokken lidstaat of lidstaten worden gemeld overeenkomstig artikel 74 MDR. De praktische vraag is daarom niet alleen óf onderzoek nodig is, maar op welk moment in de levenscyclus de bewijsbehoefte het best kan worden ingevuld.

Zo houdt u de onderbouwing actueel: CER, PMS en PMCF

De klinische evaluatie leeft niet los van de rest van het MDR-dossier. Het Clinical Evaluation Report, post-market surveillance en PMCF vormen samen de cyclus waarmee u klinische onderbouwing vastlegt, toetst en actualiseert.

De updateverplichting loopt gedurende de volledige levenscyclus door. De diepgang en omvang van de klinische evaluatie moeten proportioneel zijn aan de aard, classificatie, het beoogde doel, de risico’s en de claims van het hulpmiddel; PMS moet proportioneel zijn aan de risicoklasse en passend bij het type hulpmiddel. PMS- en PMCF-gegevens moeten worden gebruikt om onder meer de baten-risicobeoordeling, het risicomanagement, de klinische evaluatie en, waar relevant, de technische documentatie te actualiseren. De noodzaak en timing van een CER-update moeten binnen het PMS-systeem worden beoordeeld.

Wat dit betekent voor nieuwe en bestaande hulpmiddelen

Voor bestaande hulpmiddelen betekent de MDR dat oude documentatie niet automatisch voldoende blijft. Een dossier dat onder eerdere regels acceptabel was, kan onder de MDR te beperkt zijn als de klinische onderbouwing te dun is, de literatuurselectie onvoldoende transparant was of de koppeling met PMS en risicomanagement ontbreekt. In de praktijk moeten veel fabrikanten hun klinische case daarom verdiepen of actualiseren.

Voor nieuwe hulpmiddelen is het juist verstandig om de klinische evaluatie al vroeg in het ontwerptraject te starten. Dan kunnen claims, evidence-strategie en de gekozen regulatory route vanaf het begin op elkaar worden afgestemd. Dat voorkomt dat een hulpmiddel technisch ver is ontwikkeld, terwijl later blijkt dat de beschikbare klinische data niet passen bij de beoogde markttoelating of dat aanvullend onderzoek nodig is.

Een vroege gap-analyse helpt om ontbrekende data, benodigde follow-up en mogelijke vertragingen in de conformiteitsbeoordeling tijdig te signaleren. Daarbij raakt klinische evaluatie ook direct aan andere MDR-verplichtingen die een adviseur kwaliteit en veiligheid in de zorg in de praktijk tegenkomt, zoals technische documentatie, traceerbaarheid, vigilantie en change control. Als die onderdelen niet goed op elkaar aansluiten, wordt het moeilijker om de klinische onderbouwing gedurende de levenscyclus verdedigbaar en actueel te houden.

Veelgestelde basisvragen over de MDR

Bij klinische evaluatie lopen inhoudelijke en regulatoire vragen vaak door elkaar. De onderstaande basisvragen helpen om het grotere kader binnen de kennisbank zorg scherp te krijgen. Dat is relevant, omdat klinische onderbouwing nooit op zichzelf staat: zij maakt deel uit van conformiteitsbeoordeling, technische documentatie en levenscyclusbeheer van medische hulpmiddelen.

Wat is MDR-certificering?

Met “MDR-certificering” bedoelen mensen meestal het traject van conformiteitsbeoordeling onder de Medical Device Regulation dat uitmondt in CE-markering. Dat is geen uniforme route voor alle medische hulpmiddelen. De precieze aanpak hangt af van de risicoklasse, de productkenmerken en soms ook van specifieke eigenschappen van het hulpmiddel. Voor klasse I-hulpmiddelen kan de fabrikant in beginsel zelf de EU-conformiteitsverklaring opstellen na het opstellen van de vereiste technische documentatie, terwijl voor hogere risicoklassen een aangemelde instantie, oftewel notified body, betrokken moet zijn. Voor klasse I-hulpmiddelen die steriel zijn, een meetfunctie hebben of herbruikbare chirurgische instrumenten zijn, is voor de relevante aspecten ook een notified body betrokken.

Klinische evaluatie is daarin een essentieel bewijsstuk, maar niet hetzelfde als certificering. Het CER, de onderliggende klinische data, risicomanagement, PMS en de rest van de technische documentatie samen ondersteunen de conclusie dat het hulpmiddel aan de MDR voldoet. Zonder overtuigende klinische onderbouwing is het traject dus inhoudelijk niet compleet.

Wat zijn MDR richtlijnen?

De term “MDR-richtlijnen” wordt veel gebruikt, maar juridisch is de MDR zelf geen richtlijn. Het gaat om de Europese verordening 2017/745 voor medische hulpmiddelen. Wanneer professionals spreken over “richtlijnen”, bedoelen zij meestal het geheel aan praktische regels en uitwerkingen dat helpt om de verordening toe te passen.

De eerste laag is de MDR zelf, inclusief de annexen. Daarin staan onder meer de algemene veiligheids- en prestatie-eisen, eisen aan technische documentatie, post-market surveillance en de uitgangspunten voor klinische evaluatie. Dat is de bindende basis. Daar omheen kunnen common specifications gelden voor specifieke onderwerpen of productgroepen. Daarnaast spelen relevante normen en guidance-documenten een belangrijke rol bij de praktische invulling. Denk aan documenten die uitleggen hoe u een literatuursearch opzet, hoe u klinische data kritisch beoordeelt of hoe u PMS en PMCF methodisch vastlegt.

Voor klinische evaluatie is juist die gelaagdheid belangrijk. De verordening zegt wat u moet aantonen, maar niet altijd tot in detail hoe u dat het best documenteert. Guidance-documenten en normen helpen dan om uw aanpak verdedigbaar en consistent te maken. Zij geven bijvoorbeeld richting aan de beoordeling van relevantie en kwaliteit van literatuur, de manier waarop u de stand van de techniek beschrijft, de onderbouwing van gelijkwaardigheid en de vraag wanneer aanvullende PMCF nodig is.

Tegelijk blijft het voor een jurist zorg belangrijk om de juridische status van deze bronnen goed te begrijpen. De MDR en toepasselijke common specifications zijn leidend. MDCG-guidance is niet zelf juridisch bindend, maar kan richting geven aan de toepassing van de MDR. Geharmoniseerde normen waarvan de referentie in het Publicatieblad staat, geven een vermoeden van conformiteit voor de gedekte eisen. Voor common specifications geldt dat fabrikanten eraan moeten voldoen, tenzij zij een minstens gelijkwaardig veiligheids- en prestatieniveau deugdelijk kunnen rechtvaardigen. U kunt zich dus niet verschuilen achter een format of checklist; u moet altijd kunnen uitleggen waarom de gekozen evidence-strategie past bij het specifieke hulpmiddel, het beoogd gebruik en het risicoprofiel.

In de praktijk zijn deze “richtlijnen” vooral relevant omdat notified bodies en toezichthouders verwachten dat uw klinische evaluatie inhoudelijk logisch, actueel en navolgbaar is. Hoe beter u de verschillende lagen rond de MDR begrijpt, hoe sterker de koppeling wordt tussen evidence, documentatie en follow-up tijdens de levenscyclus van het hulpmiddel.

Wat is MDR in de zorg?

In de zorg verwijst de MDR naar de Europese regels voor medische hulpmiddelen die in de zorg worden gebruikt of daar direct invloed op hebben. Het gaat dus om de eisen waaraan hulpmiddelen moeten voldoen voordat zij op de markt komen, maar ook om wat daarna nodig blijft om veiligheid en prestaties te blijven bewaken.

De verordening raakt daarom niet alleen markttoelating, maar ook documentatie, traceerbaarheid, risicoanalyse, opvolging na marktintroductie en het omgaan met incidenten of signalen uit de praktijk. Dat is direct relevant voor klinische evaluatie en vraagt om inzicht in de gezondheidszorg: de zorgtoepassing, de patiëntimpact en de gebruikerscontext bepalen mede hoe sterk de klinische onderbouwing moet zijn en welke follow-up nodig blijft na CE-markering.

Wat is de definitie van de MDR?

MDR staat voor Medical Device Regulation: de Europese verordening 2017/745 voor medische hulpmiddelen. Deze verordening stelt strengere en meer expliciete eisen aan veiligheid, prestaties, klinische bewijsvoering, technische documentatie en markttoezicht dan voor veel organisaties onder eerdere regels gebruikelijk was.

Voor het onderwerp van deze pagina is vooral van belang dat de MDR niet alleen vraagt om een veilig ontwerp, maar ook om aantoonbaar bewijs dat een hulpmiddel klinisch doet wat het moet doen. Klinische evaluatie is één van de kernmechanismen waarmee die naleving wordt onderbouwd, vastgelegd en tijdens de levenscyclus actueel gehouden.